PPID - CHOROBA CUSHINGA U KONI
PPID (Pituitary Pars Intermedia Dysfunction) zwana była dawniej zespołem Cushinga. Jest to zaburzenie endokrynologiczne, przewlekła choroba neurodegeneracyjna; dysfunkcja środkowej części przysadki mózgowej. Występuje u wszystkich ras, częściej u kuców i klaczy oraz powyżej 15 lat, rzadko poniżej 10.[3] Proces neurodegeneracyjny prowadzący do PPID może być związany z wiekiem i stresem oksydacyjnym. [7] U chorych koni powiększona jest (np z powodu nowotworu) środkowa część przysadki. Właściwie jednak, PPID zaczyna sie od podwzgórza: utracona jest regulacja (kontrola) przysadki przez nerwy dopaminergiczne podwzgórza (ulegają degeneracji, co powoduje spadek produkcji dopaminy). Bez regulacji, środkowa część przysadki patologicznie się rozrasta. [9] Rozrost powoduje nadprodukcję pro-hormonu POMC (proopiomelanokortyna) z którego powstają: ACTH, hormon lipotropowy i endorfina. Nadprodukcja ACTH skutkuje nadprodukcją kortyzolu. Zdrowa przysadka to centrum produkcji i kontroli hormonów ważnych dla metabolizmu, odpowiedzi immunologicznej i na stres, kontroli głodu i pragnienia, termoregulacji, reprodukcji, krążenia. [1] Wszystko to szwankuje u koni chorych.
OBJAWY PPID/CHOROBY CUSHINGA U KONI
1) wielomocz i nadmierne pragnienie (poliuria/polidypsia, PU/PD) – mokra ściółka [1,2], nadmierny apetyt lub jego brak, skłonność do kolek
2) nadmierne owłosienie (hirsutyzm – długie kręcone futro), pogorszenie jakości włosa. Hirsutyzm jest silnym wskaźnikiem choroby ALE pojawia się w niej późno, często jako ostatni objaw. Zmiana sierści na kręconą, zwykle od nóg, pyska, szyi, zmiana koloru, z czasem długa kręcona cały rok. Nienormalne linienie: opóźnione, partiami a nawet brak zrzucania zimowej sierści w ogóle[2]
3) Zanik (atrofia) mięśni (obwisłe, wiotkie), zwłaszcza grzbietu; widoczne żebra, duży brzuch. Spadek wagi mimo braku zmian diety i utrzymania. Spadek kondycji fizycznej ("leniwy koń") [2]
4) nierówne rozłożenie tkanki tłuszczowej. Miejscowe depozyty tłuszczu, poduszki nad oczami, na grzbieniu szyi, nad ogonem, wkoło wymienia/puzdra. Oczy często łzawia, w puzdrze dużo smegmy
5) immunosupresja: spadek odporności, częste infekcje oportunistyczne bakteryjne i grzybicze, kopyt (ropnie), skóry, zatok, wrzody i zapalenie dziąseł, oddechowe w tym zapalenie płuc, długie gojenie ran, alergia, nadwrażliwości (na szczepienia, owady), większe zarobaczenie. [1, 2, 8]Mają większe ryzyko infekcji, a jednocześnie wolniej odpowiadają na antybiotyki.
6) Insulinooporność, hiperinsulinemia (insulina na głodzie > 20 µIU/ml, nadmierna odpowiedź insuliny na jedzenie). [2] większość koni z PPID, ale nie wszystkie, są insulinooporne [8]
7) Wystąpienie ochwatu, zwłaszcza u konia powyżej 10 lat lub jesienią, może wskazywać na PPID. Objawy mogą być słabe, gdyż duży poziom endorfin zwiększa tolerancję na ból, mogą być bardzo chore a tylko lekko odciążać nogi. Problem z ochwatem ma około połowy chorych koni. Jednak nie każdy koń z PPID ma wyższe ryzyko ochwatu, zależy to czy ma rozregulowaną gospodarkę insuliną, i w związku z tym insulinooporność lub/i hyperinsulinemię. Wysoki poziom insuliny (a nie ACTH) sprzyja ochwatowi, aby określić ryzyko ochwatu, trzeba zbadać insulinę.[2]
8) zaburzenia płodności: przestawienie sezonu rui, bezpłodnośc lub stała laktacja u klaczy [9]
9) zmiana zachowania (osowiałość lub ekscytacja) i objawy neurologiczne – ślepota, ataksje, drgawki, narkolepsja
10) nadmierne pocenie (łatami, na brzuchu, na jednej stronie) lub brak pocenia [2]
KOŃ MOŻE MIEĆ JEDNOCZEŚNIE EMS I PPID. Przy obu chorobach moga wystąpić nienormalne depozyty tłuszczu, hiperinsulinemia, nietolerancja wysiłku, niepłodność, nienormalne pocenie się, ochwat. Różnice: przy PPID zwykle spadek wagi i masy mięśni, letarg, nienormalna sierść, duży brzuch. Przy EMS często otyłość, sierść normalna.
DIAGNOZA
Opiera się na historii, objawach i teście krwi. Hirsutyzm, zwłaszcza w towarzystwie jednego lub więcej innych objawów (spadek wagi, depresja, ochwat) to prawie pewna oznaka PPID [7]. Główne testy to stężenie ACTH i test dynamiczny (hamowania deksametazonu lub stymulacji TRH).
Najbardziej wiarygodny wskaźnik PPID to stężenie ACTH (hormon adrenokortykotropowy) we krwi. Przed testem koń nie musi mieć postu ale nie powinien mieć stresu (transport, trening). Krew pobiera się między 8 a 10 rano, zaraz po pobraniu odwirowuje osocze i zamraża krew w ciągu 3 godzin. Prawidłowe stężenie ACTH to 9-35 pg/ml. Powyżej 50 (u kuców 27) oznacza podejrzenie choroby, powyżej 100 chorobę. [1] Zalety testu: brak ryzyka ochwatu, można go robić cały rok. W sierpniu i wrześniu stosuje się inny zakres referencyjny (wszystkie konie jesienią mają więcej ACTH, zdrowe 3 razy więcej, chore jeszcze wyższy poziom). Wyniki testu mogą być fałszywie negatywne: fałszuje je np podanie pergolidu i kortykosterydów lub nieprawidłowe postępowanie z próbką. Wyniki fałszywie dodatnie może spowodować ból, choroba, stres, trening; wartości referencyjne nie dostosowane do sezonowego wzrostu ACTH.[2]
Test hamowania małą dawką deksametazonu (Dexamethasone Suppression Test, DST) mierzy poziom kortyzolu przed i po podaniu deksametazonu; produkcja kortyzolu u zdrowych koni spada, u chorych nie zmienia się. Na PPID wskazuje wartość kortyzolu >27 nmol/l lub >10 mg/ml. Test ma dużą wadę: niesie ryzyko ochwatu. Nie nadaje się też na czas jesienny.[2]
Test stymulacji TRH: nie ma ryzyka ochwatu, wykrywa nawet wczesne PPID. Oznacza badanie ACTH 10 min przed i 30 po injekcji 1mg TRH. Obecnie zalecany zamiast powyższego.
Dodatkowe testy: chore konie mają często podwyższone stężenie glukozy (hiperglikemia) i insuliny (powyżej 250 -1000 mikrogram IU/ml). Konie, u których jest zarówno PPID jak i hyperinsulinemia, mają gorsze rokowania, dlatego monitorowanie poziomu insuliny jest ważne [9].
NIE użyteczne do diagnozowania PPID są pomiary poziomu kortyzolu w spoczynku, w moczu lub ślinie: stężenie kortyzolu w surowicy chorych koni może być niższe, wyższe lub normalne. [1]
LECZENIE
Choroba jest nieuleczalna ale leki, żywienie, suplementy i zapobieganie powikłaniom poprawiają komfort życia. Średnio od rozpoznania i zaczęcia leczenia koń żyje 5-7 lat. Leczenie ma na celu zmniejszenie produkcji ACTH lub ograniczenie skutków działania kortyzolu. Wydzielanie ACTH jest zmniejszane przez dopaminę a zwiększane przez serotoninę, więc jako leki stosuje się agonistów dopaminy (pobudzają jej wydzielanie, np pergolid), inhibitory kortyzolu (trilosan), ewentualnie antagonistów serotoniny. [1]
Pergolid, (Prascend, tabletki 1 mg) agonista dopaminy, to główny lek kontrolujący PPID. Zastępuje dopaminę, ograniczają nadprodukcję hormonów. Dawka powinna być najniższa efektywna w kontrolowaniu objawów i poziomu ACTH. Choroba postępuje z wiekiem więc dawka może rosnąć. Niektóre konie na początku potrzebują leku sezonowo; u wielu trzeba zwiększać dawkę podczas sezonowego wzrostu poziomu hormonu. Boehringer Ingelheim, producent Prascendu, zaleca zacząć od dawki 2µg/kg masy ciała (0.5 mg dla kuca 250 kg, 1 mg dla konia 500 kg) a maksymalną dawkę określa na 10 µg/kg (5 mg na 500 kg). Jeśli dawka jest dobrana to poprawę (w poziomie ACTH) widać u 50-79% koni po tygodniu a u prawie wszystkich po 2-4 tygodniach.[2] Najczęściej pergolid daje się w dawce 0,5 – 2 mg dziennie. Leczenie jest skuteczne ale drogie, trwa do końca życia.[1]
Pergolid może mieć skutki uboczne: brak apetytu, ospałość, apatia, depresja, niezborność, kolka, biegunka. Przy objawach nietolerancji, odstawia się lek na 2-3 dni i potem podaje w połowie dawki, stopniowo ją zwiększając po 0,5 mg co 2-4 tygodnie. Brak apetytu i depresja są częste po zaczęciu kuracji, zwykle trwa to kilka dni do miesiąca. Brak apetytu może byc groźny dla bardzo otyłych kucy i źrebnych klaczy – ryzyko hiperlipidemii. Pergolid zwykle ma założony efekt ale zdarza się, że konie nie reagują nawet na wysokie dawki. [2]
Leczenie pergolidem lub innymi środkami, ich dawkę i modyfikacje, ustalamy z lekarzem weterynarii. Podane wyżej informacje nie zastępują takiej konsultacji a tylko mają na celu naświetlić typowy proces diagnostyki i leczenia; pamiętajmy też by leki dla koni nabywać tylko od lekarza weterynarii. Wiele starszych koni ma PPID bez znaczących objawów. Samo utrzymanie, dieta, obcinanie sierści może wystarczyć przez 2-3 lata, ale chorobę trzeba monitorować. Na pewno potrzebują leku konie w zaaawansowanym stadium lub z dużymi negatywnymi objawami.
ŻYWIENIE
Konie chore mogą być chude lub otłuszczone. Zalecana jest dieta niskowęglowodanowa (uboga w węglowodany niestrukturalne: cukier, pektyny, fruktany, skrobię) i bogatotłuszczowa. Główną paszą powinno być siano o zawartości niestrukturalnych węglowodanów poniżej 10-12%. Moczenie siana 1-2 godziny wypłukuje połowę tych węglowodanów. Ogranicza się ilość treściwych (zbóż); pasza nie może zawierć melasy, sacharozy. Wypas jest możliwy ale musi uwzględnić dobowe wahania ilości węglowodanów w roślinach: pasienie po zachodzie i rano do 10; bardzo ostrożny wiosną i jesienią. U koni niedożywionych stosuje się moczony granulat (sianokulki, wysłodki, otręby ryżowe lub specjalne pasze o zawartości WSC poniżej 12%), drożdże piwne, kiełki zbożowe. [1]
Suplementacja. Poliuria i polidypsja wypłukują witaminy i minerały. Trzeba uzupełniać witaminy rozpuszczalne w wodzie (witaminy B w tym biotyna, dobrym źródłem są drożdże, wit C dla odporności), antyoksydanty (wit A, E i selen) i mikroelementy (miedź, magnez, siarkę, jod, cynk). Dietę należy uzupełniać w NNKT, o dużej zawartości omega 3 (przeciwzapalne, korzystne dla skóry, sierści i odporności: olej lniany, rybi, rzepakowy, sojowy). Tanim źródłem NNKT jest...siano: zawiera 1-3% tłuszczu w tym 18-35% omega 3; świeża trawa ma 3-5% tłuszczu. Dla odporności zioła: jeżówka, kozieradka, mniszek, pokrzywa, liście malin. Kozieradka pobudza apetyt, poprawia jakość sierści, wzmacnia, wspomaga rozwój mięśni [1]. Podaje się też egzotyczne zioło Jiaogulan. Częsty jest niedobór magnezu a on obniża stężenie insuliny we krwi, podobnie chrom. Zaleca się suplementację magnezu (do osiągnięcia stosunku wapnia do magnezu 2:1), zwłaszcza koniom otyłym z ochwatem, bo jego niedobór zwiększa ryzyko insulinooporności i cukrzycy. Dodatek chromu poprawia metabolizm węglowodanów (wychwyt glukozy i wrażliwość na insulinę).
Niepokalanek (Vitex Agnus Castus) to zioło często stosowane u koni z PPID. Zmniejsza depresję i poprawia zmianę sierści u chorych koni. Natomiast badania nie wykazały, że redukuje poziom ACTH i insuliny lub obniża ryzyko ochwatu. Efekt hormonalny niepokalanka zależy od dawki: niska obniża poziom estrogenów a zwiększa progesteronu, stymuluje produkcję mleka (inhibicja dopaminy). Wysoka odwrotnie - ma efekt dopaminergiczny czyli działa jak dopamina: redukuje wydzielanie prolaktyny. Niektóre pasze dla koni z PPID zawierają go ale w niskich dawkach, więc nie są dla nich odpowiednie!Wiele koni dobrze odpowiada na niepokalanek w początkowych stadiach i warto go spróbować, ale pamiętać, że może stracić skuteczność i wtedy trzeba włączyć Pergolid, podobnie stadia zaaawansowane i/lub z ochwatem. Dawka niepokalanka dla koni: niska powoduje inhibicję dopaminy, co jest efektem niepożądany, przy PPID. Anegdotyczne raporty sugerują minimalną dawkę 30 g dziennie dla 500 kg konia. Efekty uboczne są rzadkie; możliwe niepokój, obciążenie wątroby. Przeciwwskazania: ciąża, laktacja. W medycynie ludzkiej Vitex nie używa się razem z pergolidem i innymi agonistami dopaminy, u koni bywają stosowane razem ale trzeba to skonsultować z lekarzem i monitorować poziom ACTH i insuliny. [2]
Niepokalanek stosowny u koni z PPID był poddawany badaniom naukowym. Wykazały, że podawanie go powoduje u koni z PPID zniesienie depresji, stają się bardziej energiczne, zainteresowane otoczeniem, radosne; ale nie normalizuje stężenia w osoczu ACTH, insuliny i kortyzolu. [6] W roku 2000, dr Eleanor Kellon opublikowała wyniki stosowania Hormonise – ekstraktu z niepokalanka. Hormonise blokuje wydzielanie prolaktyny, pomaga przy problemach rui u klaczy i policystycznych jajnikach. Wysoki poziom prolaktyny jest też związany z guzami przysadki więc niektórym koniom z z PPID może pomóc. Używano dawki do 4 razy większe niż typowe dla klaczy z problemami cyklu. Wszystkie 10 badanych koni zrzuciło w ciągu 2-3 tygodni nienormalną sierść a odrosła lśniąca i zdrowa; wzrosła energia i chęć do ruchu, zniknęła depresja, ochwacone kopyta były chłodniejsze i mniej bolesne, nastąpił powrót rui i płodności. Po odstawieniu preparatu, po 3 tygodniach spadał poziom energii i odrastało długie futro. Hormonise jest więc korzystnym suplementem u niektórych koni z PPID, ale te w stadium zaawansowanym i/lub obejmującym metabolizm glukozy, reagują na niepokalanek słabiej [5]. Z kolei w 2013 roku zbadano, że preparat corticosal (z niepokalankiem, żeńszeniem, karczochem, antyoksyadantami, dawka 0.05 g/kg co 24h) poprawił komfort życia koni i zmniejszył objawy choroby. Nastąpiła normalizacja sierści, zmiana zachowania (bardziej żywe, uważne), spadek polidypsji i poliurii. [4]
PPID to choroba trwająca do końca życia. Niemniej, może być efektywnie kontrolowana. Jeśli jest wykryta wcześniej, leczenie redukuje objawy i pozwala na prawie normalne życie konia. W stadiach zaawansowanych, leczenie nadal pozwala na dłuższe i jakościowe życie. Bardzo ważna jest przy niej prawidłowa dieta, utrzymanie i suplementacja.
[1] Marczak J., Kiczorowska B, Brodzki p, Kurek Ł, Kotowicz U., "Zespół Cushinga u koni – rozpoznanie i leczenie", Magazyn Weterynaryjny, Vol 23, nr 209, 2014, s 654 - 660
[2] The Laminitis Site, thelaminitissite.org, "PPID (formerly called Equine Cushing's Disease)"
[3] Dec 5, 2013 "New diagnostic protocols for wasting disease in horses" Rushmie Nofsinger
[4] Bradaric Z, May A, Gehlen H "Use of the chasteberry preparation Corticosal for the treatment of pituitary pars intermedia dysfunction in horses" Pferdeheilkunde 29 (2013) 6, 721-728
[5] E. Kellon VMD, "The results of the first field trial on Chastetree Berry (Vitex Agnus Castus) for horses with Cushings syndrome ' Horse Journal, Vol 7. Number 12, December 2000
[6] "Report on a trial to study the use if Vitex agnus castus extract (Vitex4 Equids) on cases of Equine Cushing's Disease" Eustace R, Emery S - The Laminitis Trust, 2004
[7] McGowan T. W., Pinchbeck G. P., McGowan C. M., "Prevalence, risk factors and clinical signs predictive for equine pituitary pars intermedia dysfunction in aged horses", Equine Veterinary Journal, 2012
[8] "Equine Cushing’s Disease of Equine Pituitary Pars Intermedia Dysfunction (PPID)Keeping up with Evolution", Susan A. Mende, DVM,DiplACVP
[9] "Equine Cushings Disease: Challenges of Diagnosis and Treatment" Speaker: Hal Schott, DVM | Michigan State University, prezentacja dostępna na youtube.com
